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精神障害
psychiatric disorder, psychological disorder, mental illness
Gautier - Salpetriere.JPG
分類および外部参照情報
診療科・
学術分野
精神医学
ICD-10 F99
ICD-9-CM 290-319
DiseasesDB 28852
MeSH D001523

精神障害(せいしんしょうがい、英語: mental disorder)は、精神や行動における特定の症状を呈することによって、機能的な障害を伴っている状態である。世界保健機関は、症状と苦痛とを組み合わせた機能不全とし[1]アメリカ精神医学会によれば著しい苦痛や社会的な機能の低下を伴っているものであり、死別など喪失によるありうる反応や、文化的に許容できる反応は精神障害ではない[2]精神疾患mental disease)の語が用いられるが[1]、厳密に正しい用語は精神障害である[1][3]。従来のイメージである不可逆的なものとは異なるため、診断名に「症」の字を当てはめる動きについては議論がある[4]。発達上の問題や統合失調症うつ病双極性障害といった気分障害や、パニック障害といった不安障害性機能障害、また薬物依存症といった物質関連障害など様々な症状を呈する状態がある。知的障害パーソナリティ障害が含まれる。診断された者は精神障害者と呼ばれる。

罹患者は世界では4500万人と推定され、4人に1人は生涯に1回以上の精神障害を経験する[5]。任意の時点で、成人人口の10人に1人は精神疾患を罹患しており[6]、また18歳以下の児童青年では8人に1人は罹患し、これは障害児においては5人に1人となる[6]。神経精神疾患は世界の障害調整生命年(DALY)の13%を占め、2015年には15%に増加するとWHOは推定している[5]。米国では精神障害関連のコストは1470億ドルに上り、これはがん呼吸器疾患AIDSらを上回る[6]

症状を呈する原因としては、先に甲状腺機能の異常や栄養欠乏、また脳損傷英語版など医学的に生じているとか、医薬品向精神薬によって薬理学的に生じているといった状態を除外して、それ以外の固有の症状であると仮定される。つまり精神の障害は、髄膜炎内分泌疾患などの身体疾患によって引き起こされる場合もあるし、単にアルコールカフェイン、また精神科の薬によって薬物の作用で生じている場合もある。それ以外にストレスによって生じたり、脳の機能的な変調によって生じている可能性もある。決定的な原因は判明しておらず、様々な仮説が検討されている状態である[5]

従って、精神障害を診断するための合意された生物学的指標(検査)は存在しない[7]。つまり未だ、診断のための理解という部分から十分に高度というわけではなく、その基礎となる脳の研究の進展を要請している段階である[7]。軽い日常的な出来事が医療化されることに弱く、製薬会社による病気喧伝も加わって患者の数が激増している。金融危機より先に先進国各国で患者数が増加し、薬物治療は人々を復帰させていない[8]。治療法も決定的なものは存在しない。自然に軽快することもある。

精神障害は精神医学によって扱われる。日本では、担当は主に精神科医精神科)であるが、患者の症状や状況によっては内科心療内科が多い)など、他の科で診察治療が行われている場合もある。

世界の疾病負荷(WHO, 2004年)[9]
疾患 DALY
(100万)
割合
(%)
1 下気道感染症 94.5 6.2%
2 下痢性疾患 72.8 4.8%
3 大うつ病 65.5 4.3%
4 虚血性心疾患 62.6 4.1%
5 HIV / AIDS 58.5 3.8%
6 脳血管疾患 46.6 3.1%
7 未熟児、低出生体重 44.3 2.9%
8 出生時仮死出生外傷 41.7 2.7%
9 交通事故 41.2 2.7%
10 新生児の感染症など 40.4 2.7%
11 結核 34.2 2.2%
12 マラリア 34.0 2.2%
13 COPD 30.2 2.0%
14 屈折異常 27.7 1.8%
15 成人発症性の難聴 27.4 1.8%
16 先天異常 25.3 1.7%
17 アルコール使用障害 23.7 1.6%
18 他傷による怪我 21.7 1.4%
19 糖尿病 19.7 1.3%
20 自傷行為怪我 19.6 1.3%
メンタルヘルスの推定未治療率(WHO、2004年)[10]
統合失調症 32.2%
うつ病 56.3%
気分変調症 56.0%
双極性障害 50.2%
パニック障害 55.9%
全般性不安障害 57.5%
強迫性障害 57.0%
アルコール乱用・依存 78.1%

歴史

心の病という概念自体は古くから存在しており、日本でも空海が『十住心論』において「心病」の概念を語っている。

定義

口語的には mental illness(心の病)である。世界保健機関(WHO)は、学術用語には mental disorder(精神障害)が採用されている[11]。disorder(障害)の語は、disease(疾患・疾病)より軽い失調状態を意味している[12]disability(障害)とは異なる[13]

精神障害とは苦悩や異常を伴う心理的症候群または行動様式である[14]。『ヒルガードの心理学』第15版では、「心理障害」の章にてこう説明される[15]。異常が、標準から離れているという意味であり、その基準は、社会的な標準からの逸脱ではなく、多くの社会科学者が考えるように個人や社会集団の幸福への影響が基準である[15]。つまり、はたからみての振る舞いではなくて、当人が苦痛を感じているかどうかによって、不適応行動の障害の異常性があるとみなされる[15]。2011年の『現代精神医学事典』には、国際的な分類にて障害と呼ばれており、病態の解明によって疾患の語に変わってくる可能性は高いが、疾患の場合には、病因、病態、予後など、一つのまとまった病気の単位として見なされる必要がある[16]。症状を基準にした診断の前提にあるのは、各診断が独立していないということであり、一つの病因によって複数の診断がつく可能性がある[17]

精神障害は、世界保健機関 (WHO) による国際的な疾患分類の『疾病及び関連保健問題の国際統計分類』第10版(ICD-10)における「精神および行動の障害」や[18]アメリカ精神医学会による『精神障害の診断と統計マニュアル』(DSM-IV)において[19]、網羅的に分類されている。

世界保健機関

1938年[20][21]国際死因分類ICD)の第5版で mental disorder がリストに加えられた[20][22]。1948年、国際疾病分類ICD)に改称された第6版で mental disorder の節が設けられた[23]

世界保健機関 (WHO) による国際的な疾患分類のICD-10(『疾病及び関連保健問題の国際統計分類』第10版)の『精神および行動の障害[1]においては、用語の問題の節が設けられ定義されている。障害(disorder)の用語を全体にわたって使用するという定義が宣言され、疾患(disease)や病気(illness)の用語には「本質的で重大な〔ママ〕」問題があるためである[1]。さらに、障害(disorder)の語も正確ではないが、症状や行動と、苦痛と機能の障害との一式の存在を比喩しており、機能不全(dysfunction)のないものは精神障害(mental disorder)には含めないとしている[1]。つまり逸脱や葛藤だけがあるようなものは、精神障害ではない[1]

1994年の世界保健機関による『精神医学と精神保健の用語集』(Lexicon of psychiatric and mental health terms)第2版では、「Mental Disorder(精神障害)」を「後天的または先天的な、精神の全ての障害を表わす不正確な用語[注 1]」と説明している[注 2][24]

ICDを補助する国際障害分類(ICIDH、1980年)や国際生活機能分類ICIDH改訂版、ICF、2001年)における disorder は「変調」を意味する用語である[26][27][28]。ICIDHにおける impairment は「(一時的または永続的な)機能障害」を意味する用語で、disability は「(一時的または永続的、可逆的または不可逆的、進行的または退行的な)能力障害」を意味する用語である[29][30]。また、ICF における disability は「(全般的な)障害」を意味する包括的な用語である[31]

アメリカ精神医学会

1952年、アメリカ精神医学会(APA)はDSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders の第1版を出版し、同学会における用語を mental disease から mental disorder に変更した[注 3]。また、基本用語の disorder について、精神医学的症候群関連のグループを表わす最も広義の言葉と説明している[33]

DSM-IV(第4版)でも mental disorder という用語を採用している[3]。単なる不安などと区別するために重症度の概念があるため、持続的な症状の経過があり、症状が著しい苦痛や機能障害をもたらしている場合に精神障害である[34]

最新のDSM-5(第5版)による定義において、精神障害は社会的、職業的また他の重要な活動における著しい苦痛や機能の低下と関連しており、よくあるストレスや死別のような喪失による予測可能な反応や、あるいは文化的に許容できる反応は精神障害ではないと定義されている[2]

訳語について挙げる。DSMの邦訳は、滋賀医科大学の高橋三郎を中心として行われ[35]、DSM-III(第3版)では精神障害の訳語であったものが[36]DSM-IV(第4版)では精神疾患の訳語となった[19]DSM-5(第5版)では、精神疾患の訳語である。

2014年、DSM-5日本語版の「訳者の序」で、最大の課題は用語統一だが、DSM-IV の翻訳作業と違って日本精神神経学会の支援を得られたと説明している。日本精神神経学会が編集した「DSM-5 病名・用語翻訳ガイドライン(初版)[注 4]」や『精神神経学用語集改訂6版[注 5]』に準拠しており、その他の新用語は監訳者の責任で訳している[37]。ただし、邦訳された DSM の書籍名の『精神疾患の診断・統計マニュアル[38]』と、日本精神神経学会の用語集にある『精神障害の診断と統計の手引き[39]』のように、準拠していない用語もある。

また、アメリカ心理学会(同じくAPA)の辞典では mental disorder は精神障害と訳されている[40]

日本医学会及び分科会

2007年、日本医学会は医学用語の標準化に向けて『日本医学会医学用語辞典英和第3版』を出版した[注 6]。同書は Mental Disorder を精神障害、Diagnostic And Statistical Manual of Mental Disorder を「精神障害の診断と統計の手引き」と訳している。また、Mental Disease と Mental Illness を共に精神疾患と訳している。日本医学会分科会の日本精神神経学会も作成に参加している[42]

2008年、日本精神神経学会は精神科学術用語を収載した『精神神経学用語集改訂6版』を出版した。同じく精神障害、「精神障害の診断と統計の手引き」と訳している。また、Mental Disease、Mental Illness、精神疾患、という項目はない[43]日本神経学会の『神経学用語集改訂第3版』も同じである[44]

医学大辞典

『最新医学大辞典第3版』『医学書院医学大辞典第2版』『南山堂医学大辞典第19版』の外国語索引に Mental Disease、Mental Illness はない[45][46][47]。『最新医学大辞典第3版』『医学書院医学大辞典第2版』には「精神障害(Mental Disorder)」の項目はあるが、精神疾患の項目はない[45][46]。『南山堂医学大辞典第19版』も同様だが、「精神障害(Mental Disorder)」の項目内で精神疾患の語も使用している。精神障害は、精神病(psychosis)のような狭義の精神疾患だけでなく、精神発達障害のような精神状態の偏りや行動の異常も含むと説明している[48]

『ステッドマン医学大辞典改訂第6版』は Mental Disorder を精神障害と訳している。また、Mental Disease、Mental Illness、Psychosisを精神病と訳している[49]

文部科学省

2003年、文部科学省は医学用語の標準化に向けて『学術用語集医学編』を日本医学会との共編で出版した[注 7]。同書は Mental Disorder、Mental Disease、Psychosis を順に、精神障害、精神疾患、精神病と訳している。また、Mental Illness という用語はない。[52][51]

文部科学省所管の科学技術振興機構は「精神障害(Mental Disorder)」を「精神病(Mental Disease、Mental Illness、Psychosis、精神疾患、こころの病気、精神病状態)」の上位語と説明している[53][54]

厚生労働省

2009年、厚生労働省の「精神障害等の労災認定に係る専門検討会」は、「精神疾患」「精神病」の語について、「厳密な定義を持たないまま使用されている」と説明している[55]

日本国法

1900年、精神病者監護法が制定された[56]

1950年、精神衛生法が制定された[57][56]。同法において「精神障害」の概念が提起され、精神障害の語は行政や医療関係者の間で法律用語として定着した[56]。「精神障害者」は「精神病者(中毒性精神病者を含む。)、精神薄弱者及び精神病質者」と定義された[58]。「精神病」「精神薄弱」「精神病質」は順に「後天的な精神の異常」「先天的な精神の異常」「性格等に着目したもの」を意味している[59]。同定義は1993年6月の法改正まで使用された[60]

1987年、精神衛生法が精神保健法に改称された[57]

1991年、国際連合総会において「Principles for the Protection of Persons with Mental Illness and the Improvement of Mental Health Care」が採択された[61]厚生省の厚生科学研究班は「精神疾患を有する者の保護及びメンタルヘルスケアの改善のための諸原則」と訳している[注 8][63][64][65]

1993年3月、厚生大臣の諮問機関である公衆衛生審議会は、1991年の国際連合決議の「精神疾患を有する者の保護及びメンタルヘルスケアの改善のための諸原則」等を踏まえ、精神保健法の「精神障害者」の定義について、「近年における国際的な疾病分類や用語の慣行と照らして適切でなく、また、疾患・病態の範囲が不明確となったり、誤解を招いたりするおそれのあること等が指摘されている。…精神保健法上の施策の対象とするべき精神障害者の概念を明確化し、併せて、用語の適正化を図る観点から、例えば、『精神疾患を有する者』とすることについて検討する必要がある」と答申している[66]

1993年6月、厚生委員会において公衆衛生審議会の答申に基づいた法案が審議された[67][68]。政府委員は、拡大解釈を生む懸念がある「疾患」という強調表現について、従来の対象範囲を変更するものではないと説明している[67]。同月、法改正によって精神保健法の「精神障害者」の定義が「精神分裂病、中毒性精神病精神薄弱精神病質その他の精神疾患を有する者」に変更され、「精神疾患」の語も使用されるようになった[60]

1995年、精神保健法精神保健及び精神障害者福祉に関する法律(精神保健福祉法)に改称された[57]。厚生省は、法律上の「精神障害」の概念について、疾患(医学的側面)と障害(福祉的側面)の二面性があると説明している[69]

1998年、厚生労働省の「精神保健福祉法に関する専門委員会」は、同法の「精神障害者」の定義で使用される「精神疾患」の語について、「精神上、心理上及び行動上の異常や機能障害によって、生活を送る上での能力が相当程度影響を受けている状態を包括的に表す用語」と説明している。また、「精神疾患」の範囲について、基本的には世界保健機関(WHO)のICD-10第5章に準拠するが、完全に準拠するものではないと説明している[59]

2007年、『三訂 精神保健福祉法詳解[注 9]』は、精神保健福祉法上の精神障害者(Mentally Disordered)を保健医療施策における概念、障害者基本法上の精神障害者(Mentally Disabled)を福祉施策における概念と説明している。また、「Mentally Disordered」を「Mentally Disabled」の上位概念と説明している[72]

2010年、金城大学の小山善子教授は、精神保健福祉法の「精神障害者」の定義で使用される「精神疾患」の語について、「笠原も指摘するように、身体障害の対語としての精神障害は、平均から多少とも偏りを持つ全ての精神状態を包含する上位概念であり、そのうち医学的治療の対象となる場合が精神疾患と考えられる」と述べている[73][74]

用語に関する意識調査

国民意識調査(2007年)は、自分が呼ばれる時に一番抵抗感が少ない言葉を「こころの病」(90.7%)、精神疾患(4.9%)、精神障害(2.5%)、精神病(2.0%)と報告している[75]

混乱する用語の共通化

精神医学の分野では、用語の命名に多くの混乱があり、不適切にも用いられてきた[7]。専門用語が混乱したままでは、さらなる混乱と無駄な労力が費やされるため、用いられる言語を共通化し合意を得ていく作業が図られた[7]

精神障害の伝統的な分類は、神経症精神病とであったが、この分類は不正確な診断をもたらしたために、より正確な診断を行うための『精神障害の診断と統計マニュアル』(DSM-IV)や『疾病及び関連保健問題の国際統計分類』(ICD-10)が登場し用いられるようになっている[15]。ただし、後述するように過剰診断や誤診はいまだ問題となっている。

日本においては、訳語の問題が存在する[4]。一般的な障害のイメージである不可逆的な状態にあるいわゆる障碍(disability)ではなく、障害(disorder)の状態である[76]。このためイメージを是正する目的で、「障害」ではなく各診断名に「症」の字をあてる動きもあるが、過剰診断英語版の問題も存在するため容易に変更できないという問題を抱えているため、症のつく診断名が併記されることとされた[4]

分類

妄想執着して生活に支障をきたしたり、他者を巻き込む病態や、反対に心的・内向的には自閉症パニック障害など、物的・外向的には自傷他害行為、あるいは自殺にまで及ぶこともある。第二次世界大戦以前は先進国を含む多くの国家で迫害の対象であったが、現在そのような政策を取っている国は稀である。

小児期、青年期の障害として注意欠陥・多動性障害 (ADHD) や知的発達障害 (知的能力障害)などがある。

物質関連障害では、物質の使用が制御できないとか、物質の使用に伴って精神症状が生じている。身体疾患による精神障害は、精神障害に類似した症状を呈しているが、身体疾患が原因となっている場合である。

気分に関するものは、抑うつを呈するうつ病や、気分変調性障害、気分が高ぶったも呈する双極性障害、また不安や恐怖が持続する不安障害強迫性障害に分類される。

ストレスを原因とする場合には、心的外傷後ストレス障害急性ストレス障害である。DSM-5より適応障害がこのグループに含められるようになった。

統合失調症やほかの精神病性障害は、主に当人にはそうだと認識できない妄想や幻覚といった症状を呈する。

せん妄認知症は神経認知障害に含められる。

パーソナリティ障害は、長期的に持続している不適応で著しい苦痛を生じるパーソナリティを特徴とする。

衝動制御障害は、窃盗癖放火癖など反社会的な行動上の問題を含んでいる。

摂食障害では、神経性大食症では嘔吐や下剤の使用などの行動を伴った摂食行動の制御不能であり、神経性無食欲症では既に過剰に痩せているにもかかわらず、体重が増えることを非常に恐れ摂食ができなくなっている。

睡眠障害は睡眠の問題に関する。不眠症過眠症、また起床と睡眠のリズムにずれが生じている概日リズム睡眠障害などが含まれる。

性に関するものでは、性別違和(性同一性障害)は、自己の生物学的性別とは異なる性別にアイデンティティを持ち、苦痛を感じている。

解離性障害では、意識や記憶の同一性に関して、破たんが生じている。

DSM-5には、「臨床的関与の対象となることのある状態」の章が用意され、配偶者との問題、小児の身体的虐待、薬物誘発性運動障害、詐病、死別反応といったものが含まれている。

診断

世界保健機関(WHO)は国際的に承認された原則に則った精神保健診断(ICD-10など)を用いるべきと勧告している[77]厚生労働省はWHOの『疾病及び関連保健問題の国際統計分類』(ICD)を採用している[78][79]

アメリカ精神医学会(APA)は精神障害の症状を分類し統計に役立てるための、DSM(『精神障害の診断と統計マニュアル』、Diagnostic and Statistical Manual)を纏めた。第4版の用語修正版 (DSM-IV Text Revision) に版を重ねており、世界でも広く使われている(2013年に改訂され、DSM-5となった)。精神医学的診断の有効性を調査した実験には、ローゼンハン実験などがある。

ICDDSMは、症状の組み合わせからなる診断基準である。他には、ハミルトンうつ病評価尺度のような評価尺度は診断や重症度を数値化する際に用いられる。

日本での課題として他の診断との、適切な鑑別がされていないことが指摘されている[80]。他に起因する症状や、重症度などが考慮される必要がある。

原因によるカテゴリー

ICDDSMでは診断において、先に医学的原因や、薬物誘発性の原因を除外することが必要である。それは多くの診断名の診断基準の1つとなっている。

外因・内因・心因

精神疾患は外因、内因、心因に分類され、この順番で鑑別することが基本であった[81]。外因とは、主に身体に由来する器質性、症状性、中毒性である[81]。心因が性格環境である[81]。内因は、外因でも心因でもないが明確にはよくわからないものである[81]。緊急度においてはこの順に考えることは必要だが、広く治療や対応を考えるとそうではないことに注意が必要である[81]

ICD-10(1990年)においては、心因性の用語は意味合いが文脈によって異なるため用いられないとされた[1]。そして、DSM-IV(1994年)においては、DSM-III-Rまでの器質性の語を廃止し、ここに該当していたものは一般身体疾患による精神疾患と、物質関連障害へと分離された[82]。これら以外は非器質性であるために脳に要因がないとか[83]、生物学的な要因と関連がないということではないためである[82]

身体疾患による精神障害

大きく分けて、脳の機能不全による認知機能障害と、それ以外の身体疾患による精神障害の症状である[83]。前者は主に認知症である。アルツハイマー型だけでなく、事故による脳外傷(外傷性脳損傷)によるものも含まれる。精神障害の症状は、感染(例えば、単純ヘルペス麻疹ウイルスなどによる脳炎など)、脳卒中、代謝異常(尿毒症肝性脳症や先天性代謝疾患など)、甲状腺機能低下症、あるいは亢進症といったものが原因となる。

3人の精神科医がそれぞれうつ病と診断し、入院もすすめられたが、内科で血液検査を行うとバセドウ病であったため、精神科の薬が役に立たなかった理由が判明したというようなことも起こりうる[84]

ICDにおいては、F00-F09の「症状性を含む器質性精神障害」である。特に、F06が、「脳損傷、脳機能不全および身体疾患による他の精神障害」である。このICD-10の分類における器質性の用語は利便性のためであり、それ以外は非器質性であるということではない[83]。DSM-IVにおいては、一般身体疾患による精神疾患である[82]

薬物誘発性

アルコールなど薬物依存症[85]過剰摂取による中毒、あるいは依存形成後の減薬による離脱が原因となる。

日本では精神医療の専門家でも、薬物依存症についての正確な知識を学ぶ機会が乏しい[86]医療観察法によって入院となった者でも、入院前にアルコールや薬物の依存・乱用に気付かれていた者はその3分の1である[87]。2008年には日本の薬物問題の治療施設において鎮静剤の依存・乱用が第2位となり、自殺既遂者の46%を占める精神科治療歴のある者の多くが致死的行動の直前に薬を過剰摂取し、また過剰摂取による救急搬送も増加している[87]。国会でも取り上げられ、行政解剖された自殺者91%が精神科の薬を服用した上での自殺であり、作用等が原因となっているのではないかと報告されている[88]

ICDにおいては、F10-F19の「精神作用物質使用による精神及び行動の障害」である。DSMでは、物質関連障害の章が用意されている。

主診断とコモビディティ

ICDにおいては、臨床像を把握するためにできるだけ多くの診断名を記録し、受診が必要となった理由といった最良の1つに主診断を割り当てるとしている[1]。DSMにおいてもそうである[89]

この場合、記述症候群による診断でしかないため、互いに独立した診断であったり、各々の治療が必要であるということではなく、たとえばパニックと不安の症状が同一の原因による場合もある[17]。この解釈を誤ると、個々の診断に個々の治療を行い、多剤併用処方となりうる[17]。ある精神疾患を、他の精神疾患と区別するためのはっきりとした境界線はないというのが、DSMによる定義および注意である[90]。これは例として、物質による離脱が通常のものであれば単に離脱の診断名となり、不眠症が通常よりも強く生じた場合に物質誘発性不眠症に診断されるというようなことである。

DSMのような操作的診断基準は、チェックリスト型なのであまりに単純化されていると批判されてきたが、そのようなものは多軸におけるI軸のみの検討であってマニュアルの使い方を把握していないことが原因である[91][92]。DSMは多軸評定のシステムを持ち、III軸の一般身体疾患による精神障害、IV軸の心理社会的および環境的問題なども考慮して、1点に関心が絞られれば見過ごされがちな点へも注意を払い、総合的に評価が下される[93]。不適切な臨床を防ぐために、このように多軸評定、コモビディティ、また重症度を判断するなど適切に用いれば十分有用である[94]。1つの診断がついたので他は考慮しないというような思考過程では他の診断の見落としにつながりやすいが、このような短絡的な診断は行われがちであり、診断基準の誤った用い方である[94]

DSM-5の多軸システムでは、以前のI、II、III軸である診断軸と、以前のIV軸である重要な心理社会的要因、以前のV軸である能力障害にて記載される[95]

段階的な診断

アメリカ精神医学会による『DSM-5鑑別診断ハンドブック』の第1章は「段階的な鑑別診断」と題され、鑑別診断について割かれている。それは詐病などの除外、物質が原因である場合の除外、医学的疾患による精神障害の除外、特定の原発性の決定、適応障害の鑑別、障害ではない場合の境界の確定から成る。

精神障害の診断を正確かつ安全にするためには、診断を急がないことである[96]。治療法がない場合には診断は無益であり、不必要な診断が機会の損失を与えたり、また烙印を押すこともあり、このように診断が利益を与えるかどうかの考慮も必要である[97]。軽症なほど診断は困難であり、自然に軽快することもあり、過小診断したほうが安全で正確である[98]。診察の初回は症状が強い時期であり、診断を行わないようにしてもよく、特に高齢者や子供においてである[99]

薬物依存症や、特に医薬品の多剤併用者や高齢者では、精神疾患に似た副作用が生じやすいため、薬剤の影響を除外する必要がある[100]。薬物は精神疾患の症状を呈する頻度の高い原因であるが、意図的に尋ねるまで判明しないことがあり、特に初期の場合である[101]

次に医学的疾患を除外し、神経疾患などが精神医学的な症状を呈していないかを検討し、この目的のために一律に検査などを組み込んでもいい[102]。そして特に治療がうまくいってない場合には、定期的な見直しも必要である[103]

重症度

重症度も診断基準の1つとなっていることが多い。ICD-10においては、苦痛や機能不全また症状のない、逸脱や葛藤だけがあるようなものは、精神障害ではない[1]

DSMにおいては著しい苦痛や機能の障害を伴うといったように、重症であることが診断に必要である[104]。重症度の判断には、症状の強さや、職業的、社会的機能の低下が考慮される[104]

軽症
軽症とは、診断基準を満たしているが社会的あるいは職業的機能の低下が軽度である[104]
中等症
中等症は、軽症と重症の中間である[104]
重症
重症とは、診断を下すために必要な数よりも多数の症状を満たし、いくつかの症状は特に重症であり、社会的あるいは職業的機能が著しく低下している[104]

DSM-IVの編集長であるアレン・フランセスは、過剰診断英語版に注意して診断するために、まず症状が様式[注 10]としての一群であることが必要であり、さらに「きわめて重要で中核かつ必須の事項[107]」として、症状が同定されたというだけでなく、それが持続的であり、臨床的に著しい苦痛や、社会的または職業上の機能に著しい障害がもたらされていることが必要であるとしている[108]

生物学的検査

これまでは問診でしか診断することができなかったが、光トポグラフィーを用いた脳血流検査法やエタノールアミンリン酸の濃度を測定する血液検査法が開発されてきた、と研究中の話が報じられることがある。診断法に関する主張は従来より諸外国でも散見され、試験的、補助的に導入されることはあるが、確立された診断法は存在しないのが現状である。脳スキャン技術による診断の目処も立っていない[109]

国際神経精神薬理学会(CINP)の2013年のサミットでは、以下のように報告されている。中枢神経系(脳)の領域では、50年以上にわたる、3,000以上の論文にかかわらず、合意された生物学的指標は存在しない[7]。それ以上に、研究および臨床的な理解は、生物学的指標を同定するほど十分に高度でもない[7]。有効な生物学的指標が必要であり、脳の障害の神経生物学的な研究を進展すること必要とされている[7]

ニューヨーク州立大学トーマス・サズ英語版博士は「言うまでもなく、ほとんどの身体疾患に存在するような、心の病の有無を確かめる血液検査や他の生物学的検査は存在しません。もしそのような検査法が開発されたら、その後、前述したように、症状は心の病とは見なされなくなり、身体疾患の症状として代わりに分類されるでしょう[注 11]」と述べている[110]。実例として、「てんかん」「パーキンソン病」「アルツハイマー病」などは脳疾患brain disease)である[111][112][113]。「てんかん」は、DSM-III(1980年)で精神障害の一覧から除外され、ICD-10(1992年)では「精神及び行動の障害」から「神経系の疾患」に分類が変更された[114]。「パーキンソン病」「アルツハイマー病」は、DSM-IV-TRでは「一般身体疾患による認知症」に、ICD-10では「精神及び行動の障害」「神経系の疾患」の両方に分類されている。

ただし、日本の厚生労働省の統計では、「アルツハイマー病」は認知症の一部として、精神疾患として分類されている。

診断に関する問題

DSM-IVアレン・フランセス編纂委員長は、過剰診断、過剰治療に対し、「『ある診断が広く行われるようになったら、疑うべし』ということです。人間はすぐには変わりませんが、物の名前はすぐに変わります。もし突然多くの患者さんが同じ診断名を付けられるようになったら、それは患者さんが変わったからではなく考え方が変わったからであり、考え方が変わるのは、多くの場合、製薬会社が自社製品を売るためにその病気のマーケティングを動かしているからなのです」と述べている[115]うつ病抗うつ薬のない時代、当時メランコリアと呼ばれていた頃の罹患は100万人中50 - 100人に過ぎなかったが、現在の推算では100万人中10万人であり、1000倍に増加している[116]

各種の診断に関わる委員会は、頻繁に診断のための定義が拡大して具合が悪いとされる集団数を増やそうとして害を及ぼすため、2017年には世界保健機関のメンバーを含む多国籍ワーキンググループを集め、定義の精度や利害のバランスがうまくとれるかといった問題を検証するためのチェックリストを作成した[117]

疫学

2004年の神経・精神疾患[注 12]における人口10万あたり障害調整生命年 (DALY)
  <2200
  2200-2400
  2400-2600
  2600-2800
  2800-3000
  3000-3200
  3200-3400
  3400-3600
  3600-3800
  3800–4000
  4000–4200
  >4200

精神障害は一般的であり、WHOは世界の多くの国々において3人に1人が[118]、OECD諸国では2人に1人が[119]、人生のある時点において精神障害を経験するとしている。

OECD諸国においては、労働年齢のおおよそ20%が軽中程度の精神障害を罹患しており、平均で市民の15%が精神保健問題にて医療機関を受診している[120]

年齢別の治療受給率(OECD6カ国の平均)[121]
18-24歳 25-34歳 35-44歳 45-54歳 55-64歳
罹患率 23% 20% 20% 21% 20%
治療受給率 8% 11% 14% 16% 17%
(オーストリー、豪州、デンマーク、ノルウェー、米国、英国)

複数国を対象として行われた研究によれば、不安障害の生涯有病率は16.6%であり、女性は平均値よりも高率であった[122]。同じく気分障害については、大うつ病の生涯有病は6.7%(いくつかの研究ではより高率、また女性も高率)、双極性障害I類については0.8%であった[123]

米国では市民の46%が人生のある時点で経験する[124]。米国で多い障害は、不安障害(28.8%)、気分障害(20.8%)、衝動制御障害(24.8%)、物質乱用(14.6%)であった[124][125][126]

英国においては、4人に1人が任意の年に、若者は10人に1人が経験するとされる[127]。英国の自殺者の9人に1人は精神疾患を持っていた[127]

国際的調査によれば、統合失調症の生涯有症率は平均0.4%であり、貧困国についてはそれよりやや低かった[128]

予防

精神障害における
予防・治療・リハの連続体[129]

  1. 全体的
  2. 選択的
  3. 指示的




  1. 症例特定
  2. 早期介入
  3. 根拠に基づく治療
  4. 再発防止
  5. 技能訓練
  6. 援助付き雇用
  7. 認知の改善
  8. 包括的ケアマネジメント

WHOの2004年の政策レポートでは、「効果的な予防措置により精神疾患リスクを削減できる(Effective prevention can reduce the risk of mental disorders)」と述べ、根拠に基づいた予防政策を提案している[5]

2011年の英国保健省による神障害予防プロモーションの経済的分析レポートでは「これら多くの介入は金銭を投じる価値があり、低コストであり、長期的には自己負担でも可能となって公的支出を減らすことができるであろう」と述べている[130]

うつ病性障害

うつ病性障害は、予防プログラムに参加した人口においては、新規発症を20-38%ほど減少させることができている[131][132]。この予防プログラムには認知行動療法が含まれる[133]。プログラムによって傷病コストも削減できている[134]。WHOは2030年には障害調整生命年(DALY)の1位の障害はうつ病となると推測しており、抑うつの予防が叫ばれつつある[135]

精神病

精神病(Psychosis)のハイリスクグループにおいて、認知行動療法やその他の治療によって削減しうえるという暫定的な証拠がある[136][137] 英国国立医療技術評価機構は2014年、精神病リスクグループに対して予防的CBTを行うよう勧告している[138]

また、精神病初期症状に対して治療を行う暫定的な根拠があるが[139][140]、しかし抗精神病薬は用いてはならないとNICEは勧告している[138]

治療

治療は大きく分けて3つである。身体的な治療(向精神薬による薬物療法、脳に直接働きかける電気けいれん療法など)、言語や行動を介した治療(認知行動療法などの心理療法作業療法など)、社会的な環境調整である。精神疾患の種類や重症度により治療法は異なる。患者本人や家族などの周囲の人間に協力を持ちかけることも治療法の一つである。各学会から出版されている診療ガイドラインには、こういった治療の選択肢のうち、症状の重症度に応じた最も適切な治療法や、治療法を組み合わせたら有効性と危険性のバランスはどう変わるか、といった根拠が分析されている。

全ての疾患において患者教育は重要である[141]。患者には、健康的な食事、運動、生活リズム、ストレス管理技法を指導する[141]。社会的ネットワークも重要であり、患者には可能な限り、通常の社会的・教育的・職業的な活動を継続するよう助言する[141]

日本での課題は、診断が適切に鑑別されていないことに加えて、適切な薬物療法がされておらず、薬物以外の対応も行われないことである[80]

ストレス脆弱性モデルは、個人の症状発生につながる何らかの弱さと、その個人にとっての強いストレスについてによって症状が生じているという理論である。ストレスの多い環境を改善することによって症状の軽減に繋がるとされる。ストレスの多い環境を調整したり、不要な対立や症状の悪化につながるような対応が起きないように、家族など周囲の人に理解と適切な対応を求めることもある。

化学的不均衡の理論は、脳内の神経伝達物質のバランスが異常になったため、症状を発症しているという理論である。製薬会社の薬、精神科の薬は、このバランスの異常を修正すると称して販売されている。化学的不均衡の理論の議論が存在する。

心理療法は主に心理士によって行われ、来談者中心療法といった会話を交わすことで問題に対処する能力を引き出していくものが多い。近年は、診療ガイドラインによって有効性が確認されている点から、認知療法といった根拠に基づいた心理療法を実施できる環境を増やすことが課題となっている[142]認知行動療法は様々な精神障害に対応する。

根本的曝露療法 (Basal exposure therapy) は、重症あるいは精神障害が並存している人々に向けて開発され、薬の使用量の減少、機能の全体的評定尺度 (GAF) の向上がみられている[143][144]

運動療法は運動による健康効果を利用する。言語以外の表現を用いるアートセラピーが用いられることもある。重症となれば損なわれがちな生活技能能力を高めるためのソーシャルスキルトレーニング(SST)も用いられる。

1994年、世界精神医学会英語版ノーマン・サルトリウス英語版会長は「精神科医が精神病者を治療(cure)できると考えられた時代は終わりました。今後、精神病者は病気と共に生きる術を学ばねばならないでしょう[注 13]」と述べている[145][146]。1995年、アメリカ国立精神衛生研究所英語版レックス・コウドリー英語版代行所長は「私たちは(精神障害の)原因を知りません。私たちは未だにこれらの病気を『治療する(curing)』手段を持っていません[注 14]」と述べている[145][147][148]。2009年、アメリカ国立精神衛生研究所のトーマス・インセル所長は、30年前に精神科でレジデントとして学んだ多くのものが、科学的研究によって完全に間違っていると証明され、捨て去られているため、「おそらく、30年後の私たちの後任は、今日私たちが信じている多くのものを痛ましい認識だと顧みることになるでしょう[注 15]」と述べている[149]

診療科

OECD各国のメンタルヘルス問題時の受診先調査[150]
青は総合診療医、赤は精神科医、緑は臨床心理士
OECD各国の人口10万あたり精神保健従事者数。
青は総合診療医、赤は精神科医、緑は臨床心理士、橙は精神保健師

プライマリ・ケア

欧米では、プライマリ・ケアが定着している。日本の国立国語研究所によれば、プライマリ・ケアを分かりやすく言い換えると、「何でも診てくれ相談にも乗ってくれる身近な医師による、総合的な医療」だとしている[151]。そのような医師は、日本語で一般医(家庭医)などと呼ばれる[152]

精神障害を持つ人々について、欧州連合諸国においては過半数以上[153]、アメリカでは約70%をプライマリ・ケア医が診療している。また、世界精神保健連盟英語版によれば、うつ病不安障害だけで、プライマリ・ヘルス・ケア施設の全来訪者の1/4〜1/3を占めている[154]経済協力開発機構(OECD)はプライマリケアに携わる総合診療医に対して、市民の精神保健について中心的な役割を果たすことを期待している[155]。WHOによれば世界の約3分の1(36%)の国々において、公式承認された精神障害の管理・治療マニュアルが、主なプライマリヘルスケア診療所にて存在している[156]

厚生労働省は、医療法上の総合科の創設と一定以上の能力を備えた総合医を、国の個別審査によって認定することを検討している[157][158]。つまり、まだ日本では正式な制度としては検討状態であるが、かかりつけ医のような内科を受診することがある。うつ状態になった人々の最初の受診先は、内科が約60%で、精神科は10%未満という報告もある[159]

精神科

精神科は精神医学的な状態を扱う科である。神経科、精神神経科などは精神科の別称と考えて差し支えない。

読売新聞によれば、各精神科病院、各精神科医の間には大きな力量差が存在する[160][161][162]。一因は、医師の勉強不足、経験不足である。

日本の医学生は主に統合失調症うつ病を教わり、他の精神症状はほとんど教わらない(医師国家試験にも稀にしか出ない)。多くは大学病院や関連病院で研修医として採用され、入院患者で研修する。修了後は病棟医として数年出向し、経験を積んで指導医となる。その後、出向元に戻って外来患者を担当することになるが、内科や外科などと異なり、精神科の入院患者はほとんどが統合失調症なので、病棟医の経験を外来患者に応用するのは難しい。その為、知識不足が原因で意味不明な診断がつくことがある。また、精神科では杜撰な診断や治療で患者が亡くなっても医師の責任を追及されることがないため、いい加減な診断や治療が蔓延している[163]

日本では精神科の治療責任を問うことは容易ではない。裁判においても「精神科は特別」だとしばしば言われる。精神医療被害連絡会の中川聡代表は「通常の医療過誤裁判は、外科手術時のミス(過失)や管理上のミスを問う場合が多い。あくまで、過失は過失である。しかし、精神科の被害は、全く事情が異なる。それは、過失ではなく、そもそもの常識が間違っているだ。本人達は、当たり前のことをやっていると思っている」と述べている。被告側に立つ医師の意見書には、日本の精神科では多剤大量処方も常識だと記載されている。被害者側に立つ医師はほとんどいない。ごく稀に意見書を引き受ける医師もいるが、極端に逸脱した例の場合だけである[164][165]

日本の精神科の診療報酬は、特に外来患者では保険診療上の「通院精神療法」が重要な報酬源となる。30分未満が330点、30分以上が400点であり、5分でも330点、60分でも400点である(1点=10円)。現行の診療報酬体系は「沢山の患者を診た方が儲かる」「丁寧にじっくり診ると儲からない」構造になっており、薬物療法に偏る一因になっている。時間の掛かる心理療法は儲からない[166]

心理療法科

欧米のように心理士が国家資格化されている国々では、上記のような精神科と、心理療法中心の心理療法科に分かれることがある。心理士は、精神医学だけではなく、臨床心理学の知識や技術を使う。アメリカでは、心理士にも法的に診療が認められており、保険対象になっている。また、精神科医は主に薬物治療を行い、心理療法のトレーニングはほとんど受けていない[167][168][169]

日本では心理職には民間資格しかなく、国家資格として医療心理師の創設が検討されているが、利害の対立によって実現には至っていない。そのため現行では、医師法第17条が「医師でなければ、医業をなしてはならない」の規定により、保険適用で心理療法を受けるには精神科医など、医師の診断が必要になる。

心療内科

心療内科は心身医学を実践する科である。精神科医が心療内科を標榜することがあるが、日本の心身医学は内科から派生しており、本来、心療内科医とは内科医のことである[170][171]。本項では後者を説明する。

日本心身医学会は「心身症とは身体疾患の中で、その発症や経過に心理社会的因子が密接に関与し、器質的ないし機能的障害が認められる病態をいう。ただし神経症うつ病など、他の精神障害に伴う身体症状は除外する」と定義している[172]

精神障害に伴う身体症状が除外されているが、実際の心療内科では、医療保護入院のような強制的な入院が必要になる可能性がある症状以外は大体扱っている。強制的な入院には、精神保健指定医という精神科医の資格が必要である[173]

神経内科

神経内科は物質的な神経を扱う科であり、精神的な病気は扱わない。逆に、神経内科で扱うパーキンソン病アルツハイマー病など、身体疾患に伴う精神症状は、精神科でも診ることがある。この二つは、DSM-IV-TRでは「一般身体疾患による認知症」に、ICD-10では「精神及び行動の障害」「神経系の疾患」の両方に分類されている。

その他

日本精神神経学会は、生活上の問題が精神的な不調の背景にある場合、精神医療以外の選択肢も勧めている。家庭内暴力問題などは、女性支援センターや男女共同参画事業(市区町村が主体)の相談窓口がある[174]。日本の各県に設置されている精神保健福祉センターでは、精神的な健康について相談が可能である。

精神障害者と芸術

精神医学の牙城であったフランス・パリのサン・タンヌ病院では、1930年代から芸術に理解があり、ハンス・プリンツホルンの著書『精神病者の芸術性』(1922年)のドイツ語を読みこなしたガストン・フェルディエールやアンリ・エイが在籍した[175]

1936年のニューヨーク近代美術館における「幻想芸術、ダダ、シュルレアリスム」展では、プリンツホルン・コレクションや、ポール・エリュアールと アンドレ・ブルトンのコレクションの中の精神障害者の美術作品が展示された[176]。1945年に、ガストン・フェルディエールは、ドゥニ・ピュエシュ美術館において、美術館にて初となる精神障害者の美術展を開催した[176]。1967年には、ジャン・デュビュッフェのコレクションがパリの装飾美術館で展示された[176]。1979年には、ロンドンのヘイワード・ギャラリーで「アウトサイダー・アート」展が開催された[176]

1981年に設立されたオーストリアのグギング国立精神病院の中にあるグギング芸術家の家は、2000年にはその生活風景が五十嵐久美子による映画『遠足Der Ausflug』となり、2006年には建物の一部が美術館に改修された[177]

1992年にロサンゼルス・カウンティ美術館にて「パラレル・ヴィジョン」展が開催され、翌年日本に巡回した[178]。これは4か国を巡回した[179]。日本においては、1993年に世田谷美術館における「パラレル・ヴィジョン」展によって本格的に紹介されている。これは、日本における障害者や幻視者の作品が紹介され、小笹逸男、草間彌生(くさまやよい)、古賀春江、坂上チユキ、福村惣太夫、山下清、吉川敏明、渡辺金蔵の作品が展示された[180]。1995年には日本でエイブル・アートが提唱され、各地の福祉施設での活動が連携して大々的に展覧会が開催されるようになる[177]

精神障害と社会

精神疾患の治療などへの社会的支援がある。日本では、精神障害者保健福祉手帳療育手帳障害年金自立支援医療(精神通院医療)など。

日本では、精神疾患のために1か月以上休業している国民が約47万人おり、それによる逸失利益だけでも9500億円にのぼるという報告もある[181][182]

欠格条項

精神障害者に対して下記の欠格がある。